申请人

身份证

号码

通讯地址

联系电话

申请事项

申请撤销****年**月**日××××（市场主体名称及统一社会信用代码或注册号）登记。

申请理由及具体情况

申请人简要阐述个人身份信息被冒用办理市场主体登记的情况。

现本人承诺：（示例：向你局反映和提供的材料均合法、真实，若因反映和提供的材料不合法、不真实而造成的法律后果，一律由本人承担。）

签名：

年月日